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Formulaire d’ajout d’un conducteur

Ce formulaire vous permet de nous communiquer les données requises pour l'ajout d'un conducteur relativement au véhicule de tourisme visé par votre police. Assurez-vous d'avoir votre certificat ou police d'assurance en vigueur à portée de la main.

Pour votre sécurité, tout changement demandé à votre police n'entrera en vigueur qu'au moment où nous vous aurons contacté pour confirmer la nature du changement ainsi que la date d’entrée en vigueur. Ceci vise à protéger vos couvertures existantes dans l'éventualité où de l'information ou des garanties additionnelles seraient nécessaires pour compléter votre demande.

Données personnelles

Nom de l'assuré (des assurés) (tel(s) qu'indiqué(s) sur votre police)

1^er assuré désigné :

2^e assuré désigné :

Nous acceptons des modifications uniquement de la part des titulaires de la police. Veuillez cocher la case d'autorisation avant de remplir le reste du formulaire :

Je suis le titulaire de la police et je suis autorisé à soumettre ces modifications.
Avertissement.

Votre mode de communication préféré pour des renseignements ou un suivi :

courrier électronique

téléphone

Adresse électronique :
N^o tél. (résidence) :
N^o tél. (bureau) :	poste :

Informations du conducteur

Prénom du conducteur :
Initiale du prénom :
Nom de famille :
Date de naissance :	(jj / mm / aaaa)
Sexe :	Masculin Féminin
État civil :
Lien avec l'assuré :
Numéro de permis de conduire :

Nombre d'années avec permis de conduire valide :
Province ou pays d'émission du permis de conduire :

Le permis de ce conducteur a-t-il été suspendu ou annulé au cours des 3 dernières années?

Oui Non

Dans quel domaine travaille le conducteur?
Quel est le poste occupé?

Ce conducteur détient-il un diplôme (baccalauréat, maîtrise, doctorat) décerné par une université canadienne?	Oui Non
Ce conducteur a-t-il suivi et réussi un cours de conduite automobile officiel et reconnu?	Oui Non
Le conducteur a-t-il été impliqué dans un accident automobile ou a-t-il présenté tout autre type de réclamation d'assurance automobile au cours des 6 dernières années?	Oui Non

Dans l'affirmative, veuillez fournir des renseignements détaillés ci-dessous :
1.Année:
2.Année:
3.Année:

Le conducteur a-t-il eu des condamnations au cours des 3 dernières années ? (Ne pas inclure de contravention de stationnement.)	Oui Non
Dans l'affirmative, précisez :
Combien de condamnations MINEURES a-t-il accumulées au cours des 3 dernières années ?
Combien de condamnations MAJEURES a-t-il accumulées au cours des 3 dernières années?
Le conducteur est-il membre de CAA-Québec?	Oui Non
Dans l'affirmative, quel est le numéro de carte CAA?

Information du véhicule

Ce nouveau conducteur utilise le(s) véhicule(s) suivant(s) :
Véhicule	Marque	Année	Modèle	Type de conducteur
1
2
3

Date d'effet

Quand cette modification prend-elle effet?
	(jj / mm / aaaa)

Votre assurance

Indiquez les polices auxquelles les modifications s'appliquent

Compagnie	Si autre, précisez	N^o de la police d'assurance

Avez-vous d'autres renseignements à nous communiquer?