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Modifier mon dossier

Formulaire de modification d’un conducteur

Ce formulaire vous permet de modifier l'assignation d'un conducteur sur un véhicule couvert par votre police. Par exemple, vous étiez conducteur occasionnel sur le véhicule 1 et vous en êtes maintenant le conducteur principal. Il vise principalement les véhicules utilisés à des fins personnelles.

Il est important de décrire l'utilisation du véhicule fait par chacun des conducteurs visés par le changement.

Pour votre sécurité, tout changement demandé à votre police n'entrera en vigueur qu'au moment où nous vous aurons contacté pour confirmer la nature du changement ainsi que la date d’entrée en vigueur. Ceci vise à protéger vos couvertures existantes dans l'éventualité où de l'information ou des garanties additionnelles seraient nécessaires pour compléter votre demande.

Données personnelles

Nom de l'assuré (des assurés) (tel(s) qu'indiqué(s) sur votre police)
1^er assuré désigné :
2^e assuré désigné :

Nous acceptons des modifications uniquement de la part des titulaires de la police. Veuillez cocher la case d'autorisation avant de remplir le reste du formulaire :
Je suis le titulaire de la police et je suis autorisé à soumettre ces modifications.
Avertissement

Votre mode de communication préféré pour des renseignements ou un suivi :

Courrier électronique
Téléphone

Adresse électronique :
N^o tél. (résidence) :
N^o tél. (bureau) :	poste :

Information sur le conducteur et le véhicule

Nom du conducteur 1 :
Date de naissance :	(jj / mm / aaaa)

Ce conducteur utilise maintenant le(s) véhicule(s) suivant(s) :
Véhicule	Marque	Année	Modèle	Type de conducteur
1
2
3

Nom du conducteur 2 :
Date de naissance :	(jj / mm / aaaa)

Ce conducteur utilise maintenant le(s) véhicule(s) suivant(s) :
Véhicule	Marque	Année	Modèle	Type de conducteur
1
2
3

Nom du conducteur 3 :
Date de naissance :	(jj / mm / aaaa)

Ce conducteur utilise maintenant le(s) véhicule(s) suivant(s) :
Véhicule	Marque	Année	Modèle	Type de conducteur
1
2
3

Date d'effet

Quand cette modification prend-elle effet?
	(jj / mm / aaaa)

Votre assurance

Indiquez les polices auxquelles les modifications s'appliquent

Compagnie	Si autre, précisez	N^o de la police d'assurance

Avez-vous d'autres renseignements à nous communiquer?