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Formulaire de modification de l’utilisation d’un véhicule

Ce formulaire vous permet de nous communiquer les données requises pour la modification de l'utilisation de votre véhicule personnel.

Pour votre sécurité, tout changement demandé à votre police n'entrera en vigueur qu'au moment où nous vous aurons contacté pour confirmer la nature du changement ainsi que la date d’entrée en vigueur. Ceci vise à protéger vos couvertures existantes dans l'éventualité où de l'information ou des garanties additionnelles seraient nécessaires pour compléter votre demande.

Données personnelles

Nom de l'assuré (des assurés) (tel(s) qu'indiqué(s) sur votre police)
1^er assuré désigné :
2^e assuré désigné :

Nous acceptons des modifications uniquement de la part des titulaires de la police. Veuillez cocher la case d'autorisation avant de remplir le reste du formulaire :
Je suis le titulaire de la police et je suis autorisé à soumettre ces modifications.
Avertissement

Votre mode de communication préféré pour des renseignements ou un suivi :

Courrier électronique
Téléphone

Adresse électronique :
N^o tél. (résidence) :
N^o tél. (bureau) :	poste :

Véhicule

L'utilisation du véhicule est la suivante :
Marque :
Année :
Modèle :
Utilisation :
Si autre, précisez :

Ce véhicule est-il utilisé à l'extérieur de la province plus de 30 jours par année?	OuiNon
Ce véhicule est-il utilisé à des fins de commerce ou de livraison?	OuiNon
Combien de kilomètres parcourez-vous chaque année avec ce véhicule?
Combien de kilomètres (aller seulement) parcourez-vous chaque jour pour vous rendre au travail ou à l'école?
Si ce véhicule est utilisé pour le travail, indiquez le nombre de kilomètres que vous parcourez par année, en excluant le trajet emprunté pour vous rendre à votre lieu de travail et en revenir.

Date d'effet

Quand cette modification prend-elle effet?
	(jj / mm / aaaa)

Votre assurance

Indiquez les polices auxquelles les modifications s'appliquent

Compagnie	Si autre, précisez	N^o de la police d'assurance

Avez-vous d'autres renseignements à nous communiquer?